「休職の際に利用できる傷病手当金ってどんな制度？」
「傷病手当金の申請の流れや支給条件は？」
「傷病手当金は具体的にいくら給付金がもらえるの？」
このような疑問を持つ方も多くみえます。
傷病手当金とは、業務外のケガや病気で働くことができなくなった会社員や公務員が利用できる制度のことです。傷病手当金の給付を受けることで休職中も経済的な支援を受けながら生活が送れるため治療に専念することが可能となります。
本記事では、傷病手当金の申請の流れや支給条件について解説します。また、給付額の計算方法についても紹介するため、参考にしてください。
なお、よりそいメンタルクリニックでは休職や傷病手当金の手続きをサポートできる専門スタッフが在籍しています。こころの病気にお困りの方は当院にご相談ください。
傷病手当金とはどんな制度？
傷病手当金とは健康保険に加入している被保険者が業務外のケガや病気により働けない状態になったときに、生活のサポートとして支給される給付金制度のことです。
傷病手当金の制度を利用することで休職中の所得の減少を補填し病気の療養に専念することができます。
給付を受けるためには勤務先が加入している共済組合や健康保険組合に申請する必要があります。休職する際に自動で給付される制度ではないため注意してください。
休職中は収入が減少する中でも家賃や光熱費を支払わなければなりません。傷病手当金を利用することで経済的な不安を減らし療養に専念できる環境を作れます。
傷病手当金の支給を受けるための4つの条件
傷病手当金の制度を利用するためには、以下の4つの条件を満たす必要があります。
- 条件①：業務外のケガや病気で療養している
- 条件②：ケガや病気が原因で働けない
- 条件③：ケガや病気で4日以上働けなかった
- 条件④：休職中の給与の支払いがない
これらの条件を満たすことで、傷病手当金の支給を受けることができます。それぞれの条件を理解して、スムーズに申請手続きができるようになりましょう。
条件①：業務外のケガや病気で療養している
まず第1の条件は、業務外でのケガや病気であることです。
業務上の災害や労働によって発生したケガや病気については、労災保険の対象となり、傷病手当金ではなく労災給付が受けられます。
ケガや病気の原因が労災にあたるのか業務外でのケガや病気に当たるかがわからない場合は、労働基準監督署に確認してみましょう。
条件②：ケガや病気が原因で働けない
傷病手当金を受け取るためにはケガや病気で働くことができない状態であることも条件の1つです。
働けないことを客観的に証明するためには、医師の診察を受けて診断書を受けることが求められます。
加入している共済組合や健康保険組合に診断書を提出して働けない状態であることが認められれば給付金を受け取れます。
条件③：ケガや病気で4日以上働けなかった
病気やケガのために4日以上働けない状態であることも傷病手当金へ申請する際の条件となります。
この4日間には、土日や祝日も含まれますが、実際に労務不能であったことが確認できる必要があります。
最初の3日間は待期期間と呼ばれ、この期間中は傷病手当金は支給されません。
3日間の待機期間が設けられているのは、仮病による不正受給を防ぐためです。
連続した3日間の待機期間がある場合に「待期完成」となり傷病手当金への申請が可能となります。
条件④：休職中の給与の支払いがない
休職中に給与が支払われていないことも傷病手当金の申請の条件となります。
これは、傷病手当金が給与の代替として支給されるためです。
一部給与が支給される場合には、その金額と傷病手当金との差額分が調整されることがあります。
事前に職場での休職中給与の取り扱いを確認しておくことが大切です。
傷病手当金を必要とする場合は、必ず勤務先と相談し必要な手続きを行うことが重要となります。
傷病手当金の支給が受けられないケース
傷病手当金は病気やケガで働けなくなった人をサポートするための制度ですが、支給されない場合もあります。
例えば、自営業者やフリーランスは加入先が国民健康保険となるため、基本的には傷病手当金の対象外となります。傷病手当金の支給対象となるのは勤務先の健康保険組合に加入している方です。
また、労災や公務災害など各種保険から他の給付金が受けられる場合は対象外です。
さらに、病気やケガのために休職していない場合や、休職中に別の仕事を行って収入を得ている場合も支給対象から外れることがあります。
傷病手当金の申請書類の準備について
傷病手当金の支給を受けるためには申請書類を準備して加入する社会保険事務所に提出する必要があります。
ここでは、傷病手当金の申請書類に関して解説します。
申請書の入手方法
傷病手当金の申請書は、一般的に勤務先の総務部門や健康保険組合などの社会保険事務所から入手可能です。
また、加入している健康保険の公式ウェブサイトから直接ダウンロードすることもできます。
申請書の入手方法はそれぞれの社会保険事務所によって異なるため、まずは勤務先の担当者に確認してください。
申請書の記載内容
傷病手当金の申請書に記載が必要な内容は以下の通りです。
申請者本人だけでなく医師や会社の記入欄も設けられています。治療を受けている医療機関や勤務先に記載を依頼してください。
添付書類が必要なケース
傷病手当金の申請には医師の診断書が求められますが、以下に該当する場合は、それぞれの添付書類を用意しましょう。
傷病手当金の申請の流れ
傷病手当金の申請の流れを理解し必要な手続きを円滑に進めるための4つのステップを紹介します。
- 【ステップ1】会社に休職を願い出る
- 【ステップ2】会社に傷病手当金の申請について相談する（休職4日以上）
- 【ステップ3】申請書への記入
- 【ステップ4】書類提出・傷病手当金の支給
各ステップの詳細を確認してスムーズに申請を行いましょう。
【ステップ1】会社に休職を願い出る
まずは、ケガや怪我によって働くことが難しくなった場合、会社に対して正式に休職の願いを相談します。
この際、診断書を勤務先の人事部門または上司に提出することが一般的です。
診断書には、病名や休職が必要な理由、必要な休職期間が記載されています。
診断書の情報を基に、会社側は休職の可否を検討します。会社から正式に休職が認められると療養に入ることができます。
【ステップ2】会社に傷病手当金の申請について相談する（休職4日以上）
休職が4日以上続く見込みがある場合、傷病手当金の申請が可能となります。
この時点で、会社の担当部署に手当金の申請の意思を伝え、具体的な手続きについての相談を行います。
多くの企業では、社会保険担当者が詳細な手続きの進め方や必要な書類について対応してくれます。
傷病手当金の申請書類は会社経由で申請する場合と自分で勤務先が加入している社会保険事務所に申請する場合があります。
【ステップ3】申請書への記入
傷病手当金を申請するためには、所定の申請書に正確な情報を記入する必要があります。
申請書には「本人記入欄」「担当医師記入欄」「会社記入欄」の3つの記入欄があります。
医師には診断内容や治療指針を詳細に記載してもらい、会社には勤務状況や休職の理由を証明してもらうために記入を願い出ましょう。
【ステップ4】書類提出・傷病手当金の支給
申請書の準備が整ったら、すべての必要書類を揃えて管轄の社会保険事務所に提出します。
書類には、申請書、診断書、会社からの証明書類が含まれます。
この段階で書類に不備があると、支給が遅れる原因となるので、提出前に必ずダブルチェックを行いましょう。
迅速な支給を受けるためにも、早めの準備と提出がカギとなります。また、傷病手当金の支給は加入する社会保険事務所によっても異なりますが、申請書の受付完了から2週間〜1ヶ月程度かかるケースが一般的です。
傷病手当金の支給額の計算方法
傷病手当金の支給額は、被保険者の過去12ヶ月の平均給与を基準に算出されます。
具体的な支給額としては、平均給与日額の3分の2に相当する額が1日あたりの手当金となります。
ただし、申請書が入社後1年未満など被保険者期間が1年に満たない場合では標準報酬月額の平均ではなく次のいずれか低い額で計算します。
- 被保険者期間の標準報酬月額の平均額
- 当該被保険者が属する全被保険者の標準報酬月額の平均額
傷病手当金の支給期間
傷病手当金は、最長で1年6ヶ月間支給を受けることが可能です。
長期間の療養が必要な場合でも、傷病手当金の申請を行うことで経済面で安心して療養に集中することができます。
また、休職中に一旦復職して再び休職する場合でも、出勤した期間を除き通算で1年6ヶ月間傷病手当金を受け取れます。
傷病手当金の申請の際に知っておくべきポイント
傷病手当金の申請をする際は、いくつかのポイントを押さえておく必要があります。
- 医師の診断書には費用がかかる
- 傷病手当金の支給額が減額・停止されるケースもある
- 申請には期限がある
- 退職後も継続してもらえるケースもある
具体的なポイントについて詳しく見ていきましょう。
医師の診断書には費用がかかる
傷病手当金を申請する際には、医師の診断書が必要になります。
この診断書は健康保険組合や会社に提出する重要な書類ですが、診断書の発行に際して費用が発生します。
費用は医療機関によって異なりますが、おおよそ数千円から一万円程度となることが多いです。
これらの費用は自己負担となるため、申請を考えている方は事前に医療機関に確認し費用を把握しておくとよいでしょう。
傷病手当金の支給額が減額・停止されるケースもある
傷病手当金は必ずしも一定額が支給されるわけではなく、条件によっては減額または停止されることがあります。
例えば、他の休業手当や障害年金を受給している場合、それらの金額に応じて傷病手当金が調整されます。
また、適正な治療を受けていなかったり、勤務可能と判断された場合には支給が停止されることもあります。
申請の際には、他の制度の受給状況や治療計画にも注意を払い、正確な情報を提出するようにしましょう。
申請には期限がある
傷病手当金の請求には期限が設けられており、通常は病気やケガで働けなくなってから2年以内に請求を行う必要があります。
期限を過ぎてしまうと、手当を受け取る権利を失う可能性がありますので、注意が必要です。
申請には医師の診断書が必須となるため、病状が長引く場合も定期的に診察を受け、必要書類を整えておきましょう。
早めの申請を心掛け、期限を過ぎないようにすることが大切です。
退職後も継続してもらえるケースもある
傷病手当金は在職中を主な対象としていますが、一定の条件を満たす場合には退職後も給付が継続されることがあります。
例えば、退職前から傷病により勤務が不可能で、かつ退職時に健康保険の被保険者資格を喪失した場合などの以下のケースが該当します。
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傷病手当金に関するよくある質問
傷病手当金は、急な病気やケガで仕事を休む必要がある際に助けとなる制度です。しかし、申請方法や条件について疑問を持つ方も多くいます。
ここでは、傷病手当金について特によく寄せられる質問に対して詳しく解説します。
- 短期の休職でも給付金はもらえますか？
- 退職後に申請することはできますか？
- 傷病手当金の給付を受けながら副業をしてもいいですか？
- 失業保険と傷病手当金は同時に申請できますか？
不安を解消し、安心して給付を受けられるように参考にしてください。
短期の休職でも給付金はもらえますか？
傷病手当金は、療養のために継続して4日以上の休職が必要な場合に支給されます。
したがって、短期の休職であってもその期間が4日を超えている場合は給付の対象となります。
4日以上の休職が可能な場合は、そのうちの待機期間の3日を除いた4日目以降が給付対象となるため注意しましょう。
退職後に申請することはできますか？
退職後も傷病手当金の申請は可能ですが条件があります。
退職日までに制度適用の健康保険に加入しており、さらに退職時点で既に傷病手当金を受けている、または受ける条件を満たしている必要があります。
加えて、退職日翌日からも継続して労務不能である場合に限られます。
傷病手当金の給付を受けながら副業をしてもいいですか？
傷病手当金は、病気や怪我のために本業で働けない場合に支給されます。
そのため、給付金を受けながら副業を行うことは、原則として認められていません。
本業ができない状態であるのに、副業を行うと傷病手当金が支給停止となる場合があります。
失業保険と傷病手当金は同時に申請できますか？
失業保険と傷病手当金は同時に受給することはできません。
もし、傷病手当金を受給中に失業した場合は、症状の回復後に失業保険の申請を行うことが可能です。
傷病手当金の流れを理解してスムーズに申請しよう
傷病手当金の申請の流れを理解しておくことは、スムーズに給付を受けるために非常に重要です。
傷病手当金を受け取るための準備を整え、計画的に手続きを進めることで安心して療養に専念できる環境を整えられます。
こころの病気で傷病手当金の申請を検討している方は横浜よりそいメンタルクリニックまでご相談ください。
傷病手当金について知見のあるスタッフが在籍しているため、初めての方でも安心して手続きを進めることができます。
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